FORMULIR PERSETUJUAN/IZIN TINDAKAN VAKSINASI

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama

Nomor Telepon

Alamat

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan PERSETUJUAN/IZIN untuk diberikan

Vaksinasi

Terhadap

Keperluan Vaksin

Nama

Tempat tanggal lahir/umur

Jenis Kelamin

Status Perkawinan

Pekerjaan

Alamat

Nomor Telepon

Nomor Paspor

Riwayat Penyakit

Yang tujuan, sifat dan perlunya tindakan vaksinasi tersebut diatas, serta resiko yang dapat ditimbulkan (kejadian ikutan pasca imuniasi) telah cukup dijelaskan dan telah saya mengerti semua

Demikian pernyataan persetujuan.izin ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan

Yang Menyatakan

DPJP/Operator

Saksi

UNIT PELAYANAN VAKSIN

ASESMEN PELAYANAN SEBELUM VAKSIN

Risiko jatuh

Bila ya skore

hide bila tidak

Riwayat Alergi (vaksin, obat, makanan, atau lateks dan sejenisnya)

Jika Ya

hide jika tidak

Apakah anda pernah mendapatkan vaksinasi dalam 4 minggu sebelum ini?

Keterangan Tambahan Vaksin dalam 4 minggu

Apakah pernah anda mengalami reaksi alergi serius setelah dilakukan vaksinasi?

Keterangan Tambahan reaksi alergi

Apakah anda menderita penyakit kanker/leukimia/HIV/AIDS atau masalah sistem kekebalan tubuh?

Keterangan Tambahan Penyakit Lain

Dalam 3 bulan terakhir, apakah anda mengkonsumsi obat yang melemahkan sistem kekebalan tubuh (kortison, methil prednisolon, steroid, atau obat-obat kanker atau pengobatan radioterapi/radiasi)?

Keterangan Tambahan Konsumsi Obat

Dalam satu tahun terakhir, apakah anda pernah mendapatkan transfusi atau produk darah atau diberikan obat peningkatan kekebalan tubuh (gamma, glubulin) atau anti virus?

Keterangan Tambahan Transfusi Darah

Bagi wanita, apakah anda sedang hamil atau mungkin anda dapat hamil bulan depan?

HIDE jika laki-laki

(khusus vaksin HPV) Bagi wanita, apakah anda sudah mendapatkan vaksin HPV sebelumnya?

a. Jika tidak, Adakah hasil pap smear 06 bulan- 1 tahub terakhir?

b. Jika ya, menunjukan buku vaksin sebelumnya atau menunjukan hasil pap smear 6 bulan- 1 tahun terakhir

RE ASESMEN PELAYANAN VAKSIN

Masukan BATCH VAKSIN

No BATCH

Keluhan Nyeri

Bila ya skore

HIDE bila tidak

Keluhan

Bila ya sebutkan

HIDE bila tidak

Observasi

Jika Diperlukan Observasi

Tekanan Darah

.................... mmHg

Nadi

................... x/menit

Pernafasan

.................. x/menit

Mengetahui

Dokter

Perawat

Simpan Batal

Pencarian Data Pasien