BAGAIMANA MENEGAKKANDIAGNOSIS TUBERKULOSIS PADA ANAK ?

BAGAIMANA MENEGAKKANDIAGNOSIS TUBERKULOSIS PADA ANAK ?

• 2 April 2018
• by: PUTRA UJANG

BAGAIMANA MENEGAKKANDIAGNOSIS TUBERKULOSIS PADA ANAK ?

dr. Tjatur Kuat Sagoro SpA(K)

 

Pendahuluan

Sampai saat ini tuberkulosis (TB) masih merupakan masalah kesehatan yang penting di dunia. Indonesia merupakan  negara dengan jumlah kasus TB terbanyak nomer 2 di dunia. Tuberkulosis pada anak merupakan komponen penting dalam pengendalian TB oleh karena jumlah anak berusia kurang dari 15 tahun adalah 40-50% dari jumlah seluruh populasi dan terdapat sekitar 500.000 anak di dunia menderita TB setiap tahun.

Beberapa masalah TB anak di Indonesia adalah penegakan diagnosis pada anak lebih sulit dibanding dewasa. Tidak semua fasilitas pelayanan kesehatan (fasyankes) di Indonesia mempunyai fasilitas uji tuberkulin yang bahkan saat ini kosong, dan pemeriksaan foto toraks. Akibatnya, di fasyankes dengan akses dan fasilitas terbatas banyak dijumpai underdiagnosis TB anak.Permasalahan lain dalam program penanggulangan TB anak adalah semakin meningkatnya jumlah kasus TB resistan obat (TB RO) pada dewasa, yang bisa merupakan sumber penularan bagi anak. Jumlah pasti kasus TB RO pada anak di Indonesia saat ini belum diketahui, tetapi semakin meningkat.

 

Apakah itu penyakit Tuberkulosis dan bagaimana penularannya ?

Tuberkulosis adalah penyakit menular langsung yang disebabkan oleh kuman TB (Mycobacterium tuberculosis). Sebagian besar kuman TB menyerang paru, tetapi dapat juga mengenai organ tubuh lainnya..Faktor risiko penularan TB pada anak tergantung dari tingkat penularan, lama pajanan dengan orang sakit TB, dan daya tahan tubuh. Pasien TB dengan hasil pemeriksaan dahak  BTA positif memberikan kemungkinan risiko penularan lebih besar daripada pasien TB dengan BTA negatif. Pasien TB dengan BTA negatif masih memiliki kemungkinan menularkan penyakit TB.

 

Bagaimana menemukan pasien TB Anak ?

Pasien TB anak dapat ditemukan  secara pasif dan aktif. Upaya pasif dilakukan pada anak yang mempunyai gejala dan/atau tanda klinis TB yang datang ke fasyankes. Pada anak tersebut dilakukan pemeriksaan fisis dan pemeriksaan penunjang sesuai dengan fasilitas yang tersedia.

Pada upaya penemuan secara aktif, upaya yang dilakukan adalah berbasis keluarga dan masyarakat melalui kegiatan investigasi kontak pada anak yang kontak erat dengan pasien TB menular. Yang dimaksud dengan kontak erat adalah anak yang tinggal serumah atau sering bertemu dengan pasien TB menular. Pasien TB menular terutama pasien TB paru dengan BTA positif  baik pada dewasa maupun anak.

 

Apa gejala TB PADA ANAK ?

Gejala klinis TB pada anak dapat berupa gejala umum atau sesuai organ terkait. Gejala umum TB pada anak yang sering dijumpai adalah anak lesu, lemah, tidak bergairah, mudah letih, tidak aktif. Berat badan turun atau gagal tumbuh, demam subfebril  lebih dari 2 minggu, bila diperiksa dengan laboratorium sederhana tidak ada kelainan. Pada anak yang menderita  TB dapat batuk yang bersifat non remitting cough, artinya batuk terus sepanjang hari, yang berbeda dengan batuk pada penderita asma yang batuknya terutama pada malam dan pagi hari dan biasanya ada faktor pemicu . Semua gejala-gejala yang disebut sering dianggap tidak khas karena juga dijumpai pada penyakit lain, karena itu butuh pemeriksaan penunjang untuk menegakkan diagnosis.

Pada sakit TB diluar paru dapat dijumpai gejala dan tanda klinis yang khas pada organ yang terkena. TB diluar paru misalnya, tuberkulosis kelenjar, TB tulang, TB ginjal, TB abdomen, TB jantung, TB pada otak.

Orangtua sering datang ke poliklinik paru anak di RS Persahabatan dengan keluhan teraba benjolan di leher nya. Hal ini sangat mencemaskan orangtua, apalagi pernah ada dokter yang mengatakan itu TB kelenjar. Beberapa ciri TB kelenjar yang benar adalah apabila pada pemeriksaan terdapat pembesaran kelenjar getah bening yang tidak nyeri, konsistensi kenyal, multiple, dan kadang saling melekat. Ukuran kelenjar besar (lebih dari 2x2 cm), biasanya pembesaran kelenjar  terlihat jelas bukan hanya teraba. Pada pemberian antibiotika kelenjar tidak mengecil.

Apabila ada gejala yang relevan terhadap TB seperti disebutkan diatas maka setelah dokter melakukan anamnesis yang baik serta pemeriksaan fisis, dokter akan melakukan pemeriksaan lanjutan yaitu melakukan uji tuberkulin( mantoux) atau IGRA, pemeriksaan bakteriologis dan pemeriksaan foto dada.

 

Apa itu uji tuberkulin ?

Uji tuberkulin bermanfaat untuk membantu menegakkan diagnosis TB pada anak, khususnya jika riwayat kontak dengan pasien TB tidak jelas. Uji tuberkulin tidak bisa membedakan antara infeksi dan sakit TB. Hasil positif uji tuberkulin menunjukkan adanya infeksi dan tidak menunjukkan ada tidaknya sakit TB. Sebaliknya, hasil negatif uji tuberkulin belum tentu menyingkirkan diagnosis TB. Pada anak yang dilakukan penyuntikan uji tuberkulin harus kembali ke dokter 48-72 jam kemuian untuk dilihat hasil penyuntikannya.

Pemeriksaan lain untuk mengetahui adanya infeksi TB adalah dengan Imunoglobulin Release Assay (IGRA). IGRA tidak dapat membedakan antara infeksi TB laten dengan TB aktif. Penggunaannya untuk deteksi infeksi TB tidak lebih unggul dibandingkan uji tuberkulin. Program nasional belum merekomendasikan penggunaan IGRA karena harga nya mahal.

 

Pemeriksaan bakteriologis untuk menegakkan diagnosis TB.

Pemeriksaan bakteriologis (dahak) adalah pemeriksaan yang penting untuk menentukan diagnosis TB, baik pada anak maupun dewasa. Pemeriksaan sputum pada anak terutama dilakukan pada anak berusia lebih dari 5 tahun, HIV positif, dan gambaran kelainan paru luas.

 Dengan semakin meningkatnya kasus TB resisten obat dan TB HIV, saat ini pemeriksaan bakteriologis pada anak merupakan pemeriksaan yang sebaiknya dilakukan, terutama di fasilitas pelayanan kesehatan yang mempunyai fasilitas pengambilan sputum dan pemeriksaan bakteriologis.  Di RS Persahabatan rutin melakukan pemeriksaan bakteriologis sputum BTA bahkan pada anak dibawah 5 tahun dengan cara induksi sputum. Hasil nya dapat diperoleh dengan cepat.

Pemeriksaan Tes Cepat Molekuler( TCM)  dapat  dilakukan di RS Persahabatan, digunakan untuk mendeteksi kuman Mycobacterium tuberculosis secara molekular sekaligus menentukan ada tidaknya resistensi terhadap obat Rifampisin. Pemeriksaan TCM mempunyai nilai diagnostik yang lebih baik dari pada pemeriksaan mikroskopis sputum, tetapi masih di bawah uji biakan. Hasil negatif TCM tidak menyingkirkan diagnosis TB.

Diagnosis pasti TB adalah dengan menemukan kuman penyebab TB yaitu kuman Mycobacterium tuberculosis pada pemeriksaan biakan yang bisa didapat dari sputum, bilas lambung, cairan serebrospinal, cairan pleura ataupun biopsi jaringan.

 

Foto toraks

Foto toraks merupakan pemeriksaan penunjang untuk menegakkan diagnosis TB pada anak. Namun gambaran foto toraks pada TB anak tidak khas kecuali gambaran TB milier.

 

Setelah data semua terkumpul bagaimana menegakkan diagnosis TB anak ?

Seperti yang sudah disampaikan diatas, untuk menegakkan diagnosis TB anak perlu anamnesis cermat, pemeriksaan fisis, uji tuberculin atau IGRA, pemeriksaan bakteriologis dan foto torak.

Indonesia sudah  menyusun sistem skoring untuk membantu menegakkan diagnosis TB pada anak. Sistem skoring ini membantu tenaga kesehatan agar tidak terlewat dalam mengumpulkan data klinis maupun pemeriksaan penunjang sederhana sehingga mengurangi terjadinya underdiagnosis maupun overdiagnosis TB. Sistem skoring ini diharapkan dapat diterapkan di fasilitas pelayanan kesehatan primer.

Kejadian TB Resisten Obat (RO) pada anak  masih belum ada data pasti karena kesulitan mendapatkan konfirmasi bakteriologis pada anak.

Diagnosis TB RO harus dipikirkan pada anak yang mempunyai gejala TB disertai dengan kondisi berikut: riwayat pengobatan TB 6-12 bulan sebelumnya, tidak ada perbaikan setelah pengobatan TB lini pertama selama 2-3 bulan, kontak dengan pasien TB RO, kontak dengan pasien TB yang meninggal saat pengobatan TB atau pengobatan TB yang gagal.

 

Bagaimana caranya  pasien TB anak diobati ?

Tata laksana pemberian obat pada TB Anak terdiri atas terapi (pengobatan) dan profilaksis (pengobatan pencegahan). Pengobatan TB diberikan pada anak yang sakit TB, sedangkan pengobatan pencegahan TB diberikan pada anak sehat yang berkontak dengan pasien TB (profilaksis primer) atau anak yang terinfeksi TB tanpa sakit TB (profilaksis sekunder).

Pengobatan TB pada anak diberikan minimal 3 macam obat dan diberikan 6-12 bulan. Anak harus kontrol setiap bulan di poliklinik anak. Anak harus dipastikan minum obat setiap hari, sedapat mungkin pada jam yang sama untuk mengurangi kelupaan minum obat. Setelah ahir bulan ke 6 dokter akan menentukan akan meneruskan atau menghentikan obat sesuai keadaan umum anak. Ketidakteraturan minum obat dapat menyebabkan resistensi obat yang pengobatannya akan jauh lebih lama dan minum obat lebih banyak dan akan menghabiskan lebih banyak waktu karena minimal selama 6 bulan harus datang setiap hari ke RS.

 

Akhirnya, apabila ada anak yang menderita sakit TB, harus dicari siapa yang menulari, barangkali orang tersebut juga sudah atau akan  menulari anak lain disekitarnya terutama anak dibawah 5 tahun. Sebaliknya apabila ada penderita dewasa maupun anak  sakit TB apalagi dengan BTA positif, harus ditanyakan apakah ada anak yang serumah tinggal bersamanya atau yang sering kontak erat dengan pasien tersebut.